Vult u hieronder het aanvraagformulier Arts in:

  • 1. Aanvraag

    Vul hier de gestelde diagnose in, met betrekking tot aandoening of ziektebeeld van patiënt.
  • Naar welk specialisme gaat patiënt eventueel?
  • 2. Voorkeur

    Geef hier uw wensen aan met betrekking tot de zorg.
  • Wilt u alleen gecontracteerde zorg ?
  • Hoe ver bent u bereid te reizen voor een behandeling?
  • 3. Zorgverzekering

    Welke basisverzekering hebt u afgesloten?
  • Vult u hier uw eigen risico in van de zorgverzekering.
    Voer een nummer in van 385 tot 885.
  • 4. Persoonsgegevens

    Vult u hier uw persoonlijke gegevens in.
  • 5. Toestemming

  • MasterCard
    Visa
    Maestro
    Ondersteunde creditcards: MasterCard, Visa, Maestro